36945
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по исполнению государственной
функции по лицензированию производства,
хранения, применения и деятельности
по распространению взрывчатых материалов
промышленного назначения, утвержденному
приказом Минприроды России
от 23.10.2008 N 267
Форма заявления
Бланк организации
соискателя лицензии
(лицензиата)
|
|
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориальный орган Ростехнадзора)
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
|
Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N
|
|
от
|
|
)
|
на осуществление
|
|
(наименование лицензируемого вида деятельности в области взрывчатых материалов с указанием критериев отнесения деятельности к лицензируемой и видов надзора)
|
|
Заявитель
|
|
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
|
|
Реквизиты
|
|
(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности )
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
|
Данные о регистрации
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
и данные документа о постановке соискателя
|
лицензии на учет в налоговом органе
|
|
|
|
|
Достоверность представленных
|
|
документов гарантирую.
|
|
|
|
Приложение: документы по
|
|
прилагаемой описи на
|
|
листах.
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
(должность и Ф.И.О.
|
|
руководителя организации)
|