Заявление о предоставлении лицензии (лицензирование фармацевтической деятельности)

Регистрационный номер

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N

, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с

по

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

* Аптека

* розничная торговля

лекарственными средствами

* розничная торговля

лекарственными средствами

* с правом изготовления

лекарственных средств

* Аптечный пункт

* розничная торговля

лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств

* розничная торговля

лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств

* Аптека ЛПУ

* с правом изготовления

лекарственных средств,

* с правом изготовления

лекарственных средств,

* без права изготовления

лекарственных средств,

* без права изготовления

лекарственных средств,

* Аптечный киоск

розничная торговля

* Аптечный магазин

лекарственными средствами

* Аптечный склад

* оптовая торговля

лекарственными средствами

* оптовая торговля

лекарственными средствами

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"

"

200

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

(Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата)

(наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган

(наименование лицензирующего органа)

принял

"

"

200

г. за N

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1

Заявление

2

Копии* учредительных документов

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии

4

Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности

5

Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

6

Копия* выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил

7

Копии* документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста

8

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал

Документы принял

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.