Заявление о предоставлении лицензии (лицензирование производства медицинской техники)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Об оформлении приложения к лицензии на осуществление деятельности по производству

медицинской техники N

,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

на срок действия с

по

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование*

(если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии

(с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления деятельности,

(с указанием почтового индекса)

1.

2.

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13.

Адрес электронной почты

(если имеется)

в лице

,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

ФИО, подпись

"

"

200

г.

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

, представитель

ФИО

соискателя лицензии (лицензиата)

представил,

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

а лицензирующий орган

принял от соискателя

наименование лицензирующего органа

лицензии (лицензиата)

"

"

200

г. за N

нижеследующие документы для

предоставления лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на осуществление деятельности по производству медицинской техники

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)

2.

*Копии учредительных документов

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии)

4.

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности

5.

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

6.

*Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений

7.

*Копии патентов Российской Федерации или лицензионных договоров, разрешающих производство и продажу патентованной медицинской техники

8.

*Копии документов, подтверждающих регистрацию медицинской техники, которую соискатель лицензии готов производить

9.

*Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за производство и качество медицинской техники не реже одного раза в 5 лет

10.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал

Документы принял:

ФИО, должность, подпись

ФИО, должность, подпись

М.П.