Заявление о предоставлении лицензии (лицензирование деятельности по изготовлению протезно-ортопедиче

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

Штамп учреждения

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-

ортопедических изделий по заказам граждан

Об оформлении приложения к лицензии на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N

, предоставленной

на срок действия с

по

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование*

(если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии

(с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления деятельности, телефон

(с указанием почтового индекса)

1.

2.

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(для индивидуального предпринимателя),

Государственный регистрационный номер

(для юридического лица)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13.

Адрес электронной почты

(если имеется)

в лице

,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

ФИО, подпись

"

"

200

г.

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

, представитель

ФИО

соискателя лицензии (лицензиата)

представил,

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

а лицензирующий орган

принял от соискателя

наименование лицензирующего органа

лицензии (лицензиата)

"

"

200

г. за N

нижеследующие

документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

N

п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)

2.

*Копии учредительных документов

3.

3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (переоформление лицензии)

4.

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности

5.

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

6.

*Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений

7.

*Копии технических условий на протезно-ортопедические изделия

8.

*Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о высшем медицинском образовании и стаже работы специалистов, ответственных за изготовление и качество протезно-ортопедических изделий

9.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал

Документы принял:

ФИО, должность, подпись

ФИО, должность, подпись

М.П.