Приказ Минтранса РФ от 31.01.2011 N 31, утвердивший Регламент, в котором приведена данная форма, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 2

к Регламенту (пп. 33, 60, 72, 110)

┌───────────────────┐

│ Бланк организации │

│соискателя лицензии│                                 Федеральное агентство

└───────────────────┘                                 воздушного транспорта

                                 Кому _____________________________________

                                      (Заместителю руководителя Росавиации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

4. Место нахождения  соискателя  лицензии  (адрес,  с  указанием  почтового

индекса):

___________________________________________________________________________

5. Адреса мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности (ссылка  на

часть "С" эксплуатационных спецификаций СЭ):

___________________________________________________________________________

6. Телефон: _____________ 7. Факс: ________________ 8. АФТН: ______________

9. Государственный регистрационный номер  записи  о  создании  юридического

лица  и  данные  документа о внесении данных в ЕГРЮЛ (серия, номер, когда и

кем выдан)

___________________________________________________________________________

10.  Идентификационный  номер  налогоплательщика   и   данные  документа  о

присвоении ИНН (серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

11. Полный почтовый адрес налоговой инспекции, в  которой  зарегистрировано

юридическое лицо: _________________________________________________________

12. Содержание заявки:

Я, нижеподписавшийся,

___________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

действуя на основании _____________________________________________________

                                (Устава, Положения, утвержденного

                                 (зарегистрированного кем, когда)

прошу _____________________________________________________________________

            (предоставить лицензию, копию лицензии, дубликат лицензии,

       лицензионную карточку, переоформить лицензию, продлить срок действия

                                     лицензии)

13.  Приложение: документы для получения  лицензии  согласно  описи  (опись

прикладывается в двух экземплярах) на ___ л.

За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии

несет  ответственность  в  соответствии  с   законодательством   Российской

Федерации.

Руководитель организации ____________________ _____________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" __________ 20   г.                     М.П.