zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-osushchestvlenie-deyatelnosti
Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
┌─┐
│ │ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
└─┘ изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
┌─┐
│ │ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
└─┘ деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________
_____________________ на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)
┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование │ │
│ │юридического лица/ │ │
│ │Фамилия, имя, отчество (в │ │
│ │случае, если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │Место жительства │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │
│ │деятельности, телефон (с │2. │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │(для индивидуального │ │
│ │предпринимателя), │ │
│ │Государственный регистрационный│ │
│ │номер (для юридического лица) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт внесения │____________________________│
│ │сведений о юридическом лице в │ орган, выдавший документ │
│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи __________ │
│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______ N _____│
│ │индивидуальном предпринимателе │ │
│ │в Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных предпринимателей│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес налоговой │____________________________│
│ │инспекции │Адрес налоговой инспекции │
│ │(с указанием почтового индекса)│____________________________│
│ │ │____________________________│
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________________│
│ │соискателя лицензии │____________________________│
│ │(лицензиата) на учет в │ орган, выдавший документ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи ______________ │
│ │ │Бланк: серия ________ N ___ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
│ │соискателя лицензии/лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/
оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _________________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
наименование
соискателя лицензии
(лицензиата)
а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя
наименование
лицензирующего органа
лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,
переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
1.
|
Заявление о предоставлении лицензии
(приложения к лицензии)
|
|
|
2.
|
<*> Копии учредительных документов
|
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за
предоставление лицензирующим органом
лицензии (переоформление лицензии)
|
|
|
4.
|
<*> Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
5.
|
<*> Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
6.
|
<*> Копии документов,
свидетельствующих о поверке и (или)
калибровке средств измерений
|
|
|
7.
|
<*> Копии технических условий на
протезно-ортопедические изделия
|
|
|
8.
|
<*> Копии документов о высшем или
среднем профессиональном (техническом)
образовании, о высшем медицинском
образовании и стаже работы
специалистов, ответственных за
изготовление и качество протезно-
ортопедических изделий
|
|
|
9.
|
Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.