1. Официальное полное наименование соискателя лицензии
|
|
|
2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии
|
|
|
3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии
|
|
|
4. Место нахождения соискателя лицензии (адрес с указанием почтового индекса)
|
|
|
5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (ссылка на часть "C" эксплуатационных спецификаций СЭ)
|
|
|
6. Телефон
|
|
7. Факс
|
|
8. АФТН
|
|
|
9. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ (серия, номер, когда и кем выдан)
|
|
|
10. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о присвоении ИНН (серия, номер, когда и кем выдан)
|
|
|
11. Полный почтовый адрес налоговой инспекции, в которой зарегистрировано юридическое лицо
|
|
|
12. Содержание заявки:
|
Я, нижеподписавшийся,
|
|
(должность, Ф.И.О.)
|
действуя на основании
|
|
|
(устава, положения, утвержденного (зарегистрированного) кем, когда)
|
прошу
|
|
|
(предоставить лицензию, копию лицензии, дубликат лицензии, лицензионную карточку, переоформить лицензию, продлить срок действия лицензии)
|
|
13. Приложение: документы для получения лицензии, согласно описи (опись прикладывается в двух
|
экземплярах), на
|
|
л.
|
|
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
|
Руководитель организации
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|