Заявитель
|
|
|
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
|
адрес места нахождения:
|
|
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса
|
филиалов):
|
|
почтовый адрес:
|
|
телефон
|
|
, факс:
|
|
, электронная почта:
|
|
организационно-правовая форма:
|
|
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):
|
|
,
|
свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия:
|
|
, N
|
|
,
|
выдано "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
|
|
документ о постановке на налоговый учет серия:
|
|
, N
|
|
выдано "
|
|
"
|
|
г.
|
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
|
|
(указать дату и номер документа)
|
в лице
|
|
|
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
|
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
|
|
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
|
Руководитель
|
|
|
(сокращенное или полное наименование организации)
|
с условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
|
|
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на
|
|
л.
|
|
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
|
направлять информацию; не направлять информацию.
|
|
(ненужное зачеркнуть)
|
|
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
|
в электронной форме; на бумажном носителе.
|
|
(ненужное зачеркнуть)
|
|