36850
Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
(в редакции приказа Росздравнадзора
от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
Полное наименование лицензиата
Заявление
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"
|
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
|
|
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика)
|
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.