Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 16 к Приказу Росздравнадзора от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12 (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 615-Пр/12)

В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения

Полное наименование заявителя

Исх. N ____________
от "__" ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность)

___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

просит    предоставить    дубликат/копию    лицензии    на    осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица/
Индивидуальный предприниматель  _______________    ________________________
(подпись)                (ФИО)
М.П.


1 За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).



Источник - Приказ Росздравнадзора от 19.03.2012 № 1197-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)