36854
Приложение N 19
к приказу Росздравнадзора
от 05.05.2014 N 3166
(в редакции приказа Росздравнадзора
от 23.12.2016 N 14754)
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
(территориальный орган
Росздравнадзора)
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
|
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
|
(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика)
|
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление
|
дубликата лицензии (дата, номер)
|
|
N
|
|
Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
Руководитель юридического лица/
|
|
|
индивидуальный предприниматель
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
М.П. (при наличии)
|
* Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.