zayavlenie-o-predostavlenii-kopii-dokumenta
Приложение N 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
|
|
2.
|
Место нахождения юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
3.
|
Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
(для индивидуального
предпринимателя),
Государственный регистрационный
номер
(для юридического лица)
|
|
4.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
5.
|
Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
|
|
6.
|
Адреса мест осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)
|
|
7.
|
Контактный телефон, факс
|
|
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей
за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.