Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3 к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

В Федеральную службу по надзору
в      сфере    здравоохранения
и социального развития

Полное наименование лицензиата

Исх. N _________
от "__" ________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о  предоставлении   дубликата/копии   документа,   подтверждающего
наличие  лицензии,  в  соответствии с Постановлением Правительства
Российской  Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности"

__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать  дубликат/копию документа,  подтверждающего  наличие
лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.


1 Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.



Источник - Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)