Приложение N 2

к Регламенту (п. 8)

Федеральной службы по надзору в сфере

транспорта по исполнению государственной

функции по лицензированию

перевозок железнодорожным

транспортом грузобагажа

                           Куда: Федеральная служба

Бланк организации               по надзору в сфере транспорта

соискателя лицензии        Кому: Начальнику Управления

                                 государственного железнодорожного

                                 надзора

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

                    (выбрать нужное)) лицензии

__________________________________________________________________

(полное, фирменное, сокращенное наименование юридического лица,

              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ___________________________________________________________

        (наименование должности и Ф.И.О. руководителя или данные

__________________________________________________________________

       документа, удостоверяющего личность индивидуального

__________________________________________________________________

                         предпринимателя)

просит ___________________________________________________________

       (выдать лицензию, дубликат, переоформить, продлить лицензию

                                и др.)

на _______________________________________________________________

                     (указать вид деятельности <*>)

Местонахождение заявителя ________________________________________

                              (индекс, юридический адрес <**>)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (индекс, почтовый адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города __________________________________

______________________ Факс ______________________________________

__________________________________________________________________

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

                       в налоговом органе)

__________________________________________________________________

(ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

__________________________________________________________________

  о юридическом лице в единый государственный реестр юридических

__________________________________________________________________

лиц, - для юридического лица, и данные документа, подтверждающего

__________________________________________________________________

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

__________________________________________________________________

  государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для

__________________________________________________________________

                 индивидуального предпринимателя)

Необходимые  документы к заявлению прилагаются   по   описи <***>.

Заявитель  подтверждает подлинность и достоверность представленных

документов.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _________________________________

                                      (наименование должности,

                                     подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> При намерении осуществления погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам указываются класс и вид груза.

<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.

<***> Опись документов составляется в двух экземплярах.