Заявление о предоставлении (продлении,
переоформлении) лицензии
|
|
Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N
|
|
от
|
|
)
|
на осуществление
|
|
|
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ и услуг)
|
|
Заявитель
|
|
|
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество)
|
|
Реквизиты
|
|
|
(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности; для индивидуального предпринимателя - место его жительства, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
|
|
Данные о регистрации
|
|
|
(для юридического лица - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; для индивидуального предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
|
|
Достоверность представленных документов гарантирую.
|
Приложение: документы по прилагаемой описи на
|
|
листах.
|
|
"
|
|
"
|
|
200
|
|
г.
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|