Приложение N 2

к Регламенту (п. 8) Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта по исполнению государственной

функции по лицензированию транспортировки грузов

(перемещения грузов без заключения договора перевозки)

по железнодорожным путям общего пользования

                              Куда: Федеральная служба

     Бланк организации              по надзору в сфере транспорта

    соискателя лицензии       Кому: Начальнику Управления

                                    государственного

                                    железнодорожного надзора

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении (продлении срока действия,

             переоформлении (выбрать нужное) лицензии

__________________________________________________________________

(полное, фирменное, сокращенное наименование юридического лица,

             Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ___________________________________________________________

        (наименование должности и Ф.И.О. руководителя или данные

__________________________________________________________________

               документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________

                 индивидуального предпринимателя)

просит ___________________________________________________________

            (выдать лицензию, дубликат, переоформить, продлить

                               лицензию и др.)

на _______________________________________________________________

                   (указать вид деятельности <*>)

Местонахождение заявителя ________________________________________

                               (индекс, юридический адрес <**>)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (индекс, почтовый адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города __________________________________

____________________________ Факс ________________________________

__________________________________________________________________

     (ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии

                   на учет в налоговом органе)

__________________________________________________________________

(ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

__________________________________________________________________

  о юридическом лице в единый государственный реестр юридических

__________________________________________________________________

        лиц, - для юридического лица, и данные документа,

__________________________________________________________________

     подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

  предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

     предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются  по описи <***>.

Заявитель  подтверждает подлинность и достоверность представленных

документов.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _________________________________

                                     (наименование должности,

                                    подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> При намерении осуществления погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам указываются класс и вид груза.

<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.

<***> Опись документов составляется в двух экземплярах.