181593
Приложение N 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 141)
Форма
|
|
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
|
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от 20 г.
N
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N , предоставленную ФСТЭК России
(основания для переоформления в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг:
.
(виды работ, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
.
Адрес для переписки: .
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты: .
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):
,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме электронного документа /на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
.
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
|
М.П.
(при наличии печати)