36292
Приложение N 14
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в редакции приказа МЧС России
от 19.09.2017 N 392)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:
|
|
|
(фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
документ, удостоверяющий личность, серия
|
|
N
|
|
, выдан
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(кем выдан)
|
зарегистрированный:
|
|
|
(адрес места регистрации)
|
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
|
телефон:
|
|
, телефакс:
|
|
, адрес электронной
|
почты (при наличии)
|
|
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
|
(ОГРНИП)
|
|
, серия свидетельства
|
|
, N
|
|
,
|
выдано
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
,
|
серия свидетельства
|
|
, N
|
|
,
|
выдано
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины,
|
|
|
(указать дату и номер документа)
|
|
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
|
|
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",)
|
прошу переоформить лицензию от
|
"
|
|
"
|
|
г. N
|
|
|
в связи с
|
|
|
|
|
(указывается причина)
|
|
|
на осуществление вида деятельности
|
|
|
|
|
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
|
|
|
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию
|
|
;
|
не направлять информацию
|
|
.
|
|
|
|
(фамилия и инициалы)
|
|
(подпись)
|
М.П. (при наличии)
|