Заявление о переоформлении лицензии на деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в связи с реорганизацией

Приложение к Информационному сообщению Росалкогольрегулирования от 19.05.2014

Форма

В Росалкогольрегулирование

(дата       номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией

Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
Местонахождение обособленного подразделения заявителя,  осуществляющего
лицензируемые  виды  деятельности    (местонахождение производства; склада;
местонахождение, по которому зарегистрировано  транспортное средство  (вид,
марка, модель, государственный номер транспортного средства)) _____________
___________________________________________________________________________
КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя __________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, который осуществляет __________________
___________________________________________________________________________
Вид продукции _________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________
Ранее выданная лицензия _______________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата выдачи)
на осуществление деятельности по __________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов).

Руководитель заявителя _____________ ________________ МП
(подпись)       (Ф.И.О.)



Источник - Информационное сообщение Росалкогольрегулирования от 19.05.2014