Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 3 к Приказу Министерства экономики Московской области от 31 мая 2002 г. N 23

В Министерство экономики
Московской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер _________________
Лицензиат ________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение __________________________________________________
(юридический, почтовый адрес; место жительства,
__________________________________________________________________
телефон, данные документа, удостоверяющего личность, - для
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство: серия ____ N __________ от "___" ___________ ____г.
Р/с __________________________ в банке ___________________________
К/с ____________________________ БИК _____________________________
ИНН ____________________________

просит переоформить лицензию: серия _____________ N ______________
срок действия: с "__" _________ ____ г. по "___" ________ ____ г.,
выданную _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на осуществление ________________________________________________,
(лицензируемый вид деятельности)
место осуществления деятельности _________________________________
(фактический адрес осуществления
__________________________________________________________________
деятельности)
Перечень  территориально  обособленных   объектов,   на    которых
осуществляется заявленная деятельность:___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Приложение: материалы  для  переоформления лицензии согласно описи
на ________________ листах.

Данные,  указанные  в  представленных  документах,   соответствуют
действительности.

С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление данного  вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель
(индивидуальный предприниматель)   _________________ _____________
(подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.  "___" _______ 200_ г.

Документы принял:   ______________________  ______________________
(подпись)          (должность, Ф.И.О.)

"___" __________ 200_ г.



Источник - Приказ Министерства экономики МО от 31.05.2002 № 23