Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащего, (гражданина, призванного на военные сборы), в связи со страховым случаем

Приложение N 7 к Порядку (п. 12) организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы

Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________,
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
____________________________________
паспорт серия ______ N _____________
выдан ______________________________
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы  по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих,
граждан,     призванных     на     военные     сборы,     в     связи     с
___________________________________________________________________________
(указывается причина обращения (страховой случай)
___________________________________________________________________________
в соответствии с п. 4 Федерального закона N 52-ФЗ)

Ранее страховую сумму получал _________________
(да или нет)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указывается наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)  1
В  соответствии  с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N
52-ФЗ я, ________________________________________, отказываюсь от получения
(фамилия, инициалы заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

"__" _______________ ____ г.

Подпись заявителя ____________________

Подпись ______________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
___________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комиссариата))

М.П.


1 Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата страховой суммы не производится.



Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.04.2013 № 325