36011
УТВЕРЖДЕНА
приказом ФМС России
от 16.09.2015 N 413
Форма
Руководителю (начальнику)
|
|
|
(наименование территориального органа ФМС России)
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество1 (полностью) лица, подающего заявление)
|
являющегося
|
|
|
(статус лица, подающего заявление: участник Государственной программы/
|
|
член семьи участника Государственной программы/
|
|
законный представитель участника Государственной программы/законный представитель члена семьи участника Государственной программы/уполномоченный представитель)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания
регистрационный N
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
Прошу компенсировать следующие расходы на переезд к будущему месту проживания2:
- консульский сбор и сбор в счет возмещения фактических расходов, связанных с оформлением визы и/или приемом заявления о выдаче разрешения на временное проживание, в размере
|
рублей;
|
(сумма цифрами и прописью)
|
|
- проезд в размере
|
|
рублей;
|
(сумма цифрами и прописью)
|
|
- провоз личного имущества в размере
|
|
рублей.
|
(сумма цифрами и прописью)
|
|
В целях получения компенсации расходов на переезд о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом1, и намеренных получить компенсацию расходов на переезд, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы:
|
1.1. Фамилия, имя, отчество2 (полностью)
|
|
|
|
1.2. Число, месяц, год рождения
|
|
|
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
серия
|
|
N
|
|
когда и кем выдан
|
|
|
1.4. С
|
"
|
|
"
|
|
поставлен на учет по месту пребывания/зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:
|
|
|
|
|
Примечание: при подаче заявления о выплате участнику Государственной программы компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания3 членом семьи участника Государственной программы (законным представителем члена семьи участника Государственной программы/уполномоченным представителем) в соответствии с пунктом 6_1 Правил выплаты участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 года N 1504, подпункты 1.2 и 1.4 не заполняются.
2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить компенсацию расходов на переезд:
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество1 (полностью)
|
Число, месяц, год рождения
|
Степень родства
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)
|
Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Свидетельство участника Государственной программы N
|
|
когда и кем выдано
|
|
|
|
4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
|
Наименование кредитной организации
|
|
Расчетный счет
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК
|
|
ИНН
|
|
N счета
|
|
5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган ФМС России с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд лично
|
|
|
|
(заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд законным представителем участника Государственной программы/законным представителем члена семьи участника Государственной программы/уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6_1 Правил).
|
6. Сведения о законном представителе участника Государственной программы/законном представителе члена семьи участника Государственной программы/уполномоченном представителе:
6.1. Фамилия, имя, отчество1 (полностью)
|
|
|
|
|
6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
серия
|
|
N
|
|
когда и кем выдан
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
Заявление принято к рассмотрению
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Правильность заполнения заявления о выплате компенсации расходов на переезд и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного сотрудника территориального органа ФМС России, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
1 При наличии.
22 Далее - "расходы на переезд".
11 Далее - "Государственная программа".
22 При наличии.
33 Далее - "заявление о выплате компенсации расходов на переезд".
44 Далее - "Правила".
11 При наличии.
11 При наличии.