zayavlenie-o-strakhovoy-vyplate-po-dogovoru-obyazatelnogo-strakhovaniya-grazhdanskoy-otvetstvennosti
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.04.2009.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховой выплате
по договору обязательного страхования гражданской ответственности
перевозчика перед пассажиром воздушного судна
Я, ___________________________________________________________________,
являясь Застрахованным лицом по договору обязательного страхования
гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного
судна, прошу произвести страховую выплату в связи с наступлением
предусмотренного в Договоре страхования (полисе) страхового случая:
Страховые случаи
Смерть Застрахованного лица.
Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного
случая, повлекшее назначение инвалидности 1 группы.
Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного
случая, повлекшее назначение инвалидности 2 группы.
Утрата, недостача или повреждение (порча) багажа.
Сведения о Застрахованном лице:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения ________ Паспортные данные: серия ___________________________
выдан ________________________ когда ________ _____________________________
Дом. адрес ________________________________________________________________
Место работы, должность, телефон __________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время, когда произошел несчастный случай, "___"____________ _____ г.
______ч. ____мин.
Место, где произошел несчастный случай ____________________________________
Описание и причины несчастного случая (заполняется в произвольной форме,
но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы,
степень ее тяжести, диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетели несчастного случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.) ___________
___________________________________________________________________________
Название и адрес медицинского учреждения (травматологический пункт,
больница), где оказывалась медицинская помощь _____________________________
___________________________________________________________________________
Амбулаторное (стационарное) лечение с "___"___________________ ______ г. по
"___"____________ ______ г.
Ранее страховые выплаты _______ получал (да, нет)
Застрахованы ли Вы в других страховых компаниях (если да - указать название
страховой компании, вид страхования и страховую сумму) ____________________
___________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие наступление страхового случая:
1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
4. ________________________________
Идентификационный номер ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
Налогоплательщика (ИНН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌───────────────────────────────────────┐
Банк │ │
└───────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Расчетный счет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корреспондентский счет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
Банковский идентификационный код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌─────────────────────────────────────────┐
ОСБ │ │
└─────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
N счета Заявителя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений,
изложенных выше, и разрешаю собирать любую информацию касательно
обстоятельств данного страхового случая.
Подпись ________________________ Дата __________________