2902
Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 15.07.2021 N 5859-У,
от 24.12.2021 N 6038-У)
(форма)
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Вниманию физических лиц*!
В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10.
|
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) (нужное подчеркнуть)
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество** физического лица)
|
|
|
(дата рождения физического лица)
|
|
(ИНН юридического лица)
|
|
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
|
(индекс)
|
|
(государство, республика, край, область)
|
|
(район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
|
(улица)
|
|
(дом)
|
|
(корпус)
|
|
(квартира)
|
Телефон
2. Поврежденное имущество
Собственник
(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество** физического лица)
|
|
|
(дата рождения физического лица)
|
|
(ИНН юридического лица)
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
(для
корреспонденции)
|
(индекс)
|
|
(государство, республика, край, область)
|
|
(район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
|
(улица)
|
|
(дом)
|
|
(корпус)
|
|
(квартира)
|
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства
Идентификационный номер транспортного средства
Год изготовления транспортного средства
Документ о регистрации транспортного средства
(паспорт транспортного средства,
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
|
|
|
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
|
(дата выдачи)
|
Государственный регистрационный знак
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на поврежденное имущество:
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред
(фамилия, имя, отчество** физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
|
|
да,
|
|
нет
|
Имеется ли утраченный заработок (доход):
|
|
да,
|
|
нет
|
Отношение к погибшему лицу (степень родства)
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая:
|
|
.
|
|
20
|
|
,
|
|
:
|
|
Адрес места, где произошел страховой случай:
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого причинен вред:
(фамилия, имя, отчество** физического лица)
Обстоятельства страхового случая:
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств серия N ***, выданному страховой организацией , путем:
|
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства
|
на станции технического обслуживания, выбранной из предложенного страховщиком перечня:
|
по адресу
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной почте):
или
|
путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства
|
станции технического обслуживания:
|
Полное наименование
Адрес
Платежные реквизиты:
Банк получателя:
Счет получателя:
Корреспондентский счет:
БИК:
ИНН:
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств":
|
наличными;
|
или
|
|
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
|
Наименование получателя:
Банк получателя:
Счет получателя:
Корреспондентский счет:
БИК:
ИНН:
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2 июля 2021 года).
4.3. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) прошу:
|
направить по адресу электронной почты:
|
|
;
|
или
|
|
разместить в личном кабинете страхователя ОСАГО, созданном потерпевшему либо
|
выгодоприобретателю в соответствии с абзацем вторым пункта 3 Указания Банка России от 14 ноября 2016 года N 4190-У "О требованиях к использованию электронных документов и порядке обмена информацией в электронной форме при осуществлении обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"***** (при наличии);
|
или
|
|
предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.
|
При заполнении абзаца второго пункта 4.3 следует указать адрес электронной почты потерпевшего (выгодоприобретателя) в случае необходимости направления на него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного транспортного средства (иного имущества). В случае заполнения пункта 4.3 пункт 4.4 не заполняется.
4.4. Отметка об отказе потерпевшего (выгодоприобретателя) от ознакомления с результатами осмотра и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки)
.
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Документ (копия/заверенная копия/оригинал - указать) (страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"****)
|
Кол-во листов
|
Отметка страховщика о необходимости предоставления документа
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя
|
|
|
Согласие органов опеки и попечительства
|
|
|
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
|
|
|
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
|
|
|
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
|
|
|
При причинении вреда имуществу
|
|
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
|
|
|
Заключение независимой экспертизы (оценки)
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества
|
|
|
При причинении вреда жизни/здоровью
|
|
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
|
|
|
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
|
|
|
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"
|
|
|
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
|
|
|
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
|
|
|
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
|
|
|
Копия свидетельства о смерти
|
|
|
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
|
|
|
Справка образовательной организации
|
|
|
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
|
|
|
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
|
|
|
Свидетельство о заключении брака
|
|
|
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
|
|
|
Выписка из истории болезни
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
|
|
|
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
|
|
|
Иные документы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя
|
|
(
|
|
)
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(дата заполнения заявления)
|
Страховщик (представитель
|
|
|
|
|
страховщика)
|
|
(
|
|
)
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(дата получения заявления)
|
* Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".
** Отчество указывается при наличии.
*** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
**** Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.
***** Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2016 года N 45034, 21 августа 2018 года N 51949, 10 июля 2019 года N 55194, 30 октября 2019 года N 56359, 30 июля 2020 года N 59113, 27 октября 2020 года N 60604, 18 августа 2021 года N 64676, 18 марта 2022 года N 67785.