ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховании от несчастных случаев
Прошу заключить договор страхования от несчастных случаев на условиях Правил страхования от несчастных случаев на срок ________________________ в страховой сумме ________ рублей.
Дополнительные сведения обо мне: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________ / ________________________
«___» _____________ 2019 г.
Второй экземпляр заявления о страховании получил: ________________________.
________________________ / ________________________
«___» _____________ 2019 г.