Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.03.2008.

                                           ООО "Страховая компания "Статус"

                                     410099, г. Саратов, ул. Пушкина, д. 56

                                             От Зубакина Леонида Петровича,

                                                    проживающего по адресу:

                               410003, г. Саратов, ул. Мирная, д. 67, кв. 6

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о страховой выплате

    Прошу  Вас  произвести  в  мою  пользу страховую  выплату по факту ДТП,

произошедшего 12 мая 2007 года в 12 ч. 30 мин.  на перекрестке улиц Рабочая

и  Большая  Горная,   на  основании  настоящего  заявления  и   приложенных

документов.

    Документы, необходимые для рассмотрения настоящего заявления, прилагаю.

    Приложение:

    - на 10 (десяти) листах.

    Зубакин Л.П.

    15 мая 2007 г.

    (дата составления)

    "____" мая 2007 г. ___________________________________

    (дата приемки, подпись о приемке с указанием Ф.И.О.)