Заявление на выдачу ордера на право производства земляных работ на территории сельского поселения волоколамского муниципального района московской области

Приложение 2 к Правилам производства земляных работ на территории сельских поселений Волоколамского муниципального района

НАЧАЛЬНИКУ ОТДЕЛА АРХИТЕКТУРЫ УПРАВЛЕНИЯ СТРОИТЕЛЬСТВА
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛОКОЛАМСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Строительная организация __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать,
___________________________________________________________________________
наименование объекта)
На земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
сроком на _______________________________________________________ месяц(ев)
При этом сообщаю:
свидетельство  о   допуске  к   строительным  работам,   которые  оказывают
влияние  на безопасность объектов капитального строительства (свидетельство
от СРО в строительстве), выдано ___________________________________________
__________________________________ N ________ "____" ____________ 201___ г.
(наименование саморегулируемой
организации)
Производителем работ приказом N ________ "____" _________________ 201___ г.
Назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Руководитель строительной организации _____________________________________
____________________________ ________________________ _____________________
(должность)                (подпись)              (фамилия, И.О.)
М.П.
Я, ____________________________________________________, обязуюсь соблюдать
(фамилия ответственного)
указанные условия и выполнить работы в срок, установленный ордером.
С  Правилами  организации  строительства  и  производства  земляных  работ,
а также ответственностью за нарушение данных правил ознакомлен.
Подпись ответственного за производство работ ______________________________
"____" ___________________ 201___ г.
Адрес организации _________________________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________
Домашний адрес ответственного за производство работ
___________________________________________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________

Начальник отдела архитектуры
Управления строительства - главный архитектор
Волоколамского муниципального района
____________________ "____" ___________ 201___ г.



Источник - Постановление главы Волоколамского муниципального района МО от 07.10.2010 № 2313