zayavlenie-na-vydachu-ordera-na-proizvodstvo-zemlyanykh-rabot
Приложение N 5
к Положению
о порядке выдачи "Разрешения" и "Ордера"
на проведение земляных работ на территории
городского поселения Мытищи
Начальнику Управления
ЖКХ администрации
городского поселения Мытищи
Железнякову В.А.
___________________________________________________________________________
наименование муниципального образования
Строительная организация ______________________________________________
наименование организации, почтовый адрес,
телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать ордер ____________________________________________________
на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать, ________________
наименование объекта
На земельном участке по адресу: _______________________________________
___________________________________________________________________________
город, район, улица, номер участка
сроком на ___ месяц(ев).
При этом сообщаю:
лицензия на право выполнения строительно-монтажных работ выдана _______
N _________________________________
наименование лицензионного центра "__" _________ 20__ г.
Производителем работ приказом N ___ "__" _________ 20__ г.
назначен __________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество
руководитель строительной организации _________________ _______________
должность подпись
Фамилия И.О.