Заявление на выдачу ордера на право производства земляных работ на территории чеховского муниципального района московской области

Приложение 2 к Правилам производства земляных работ на территории Чеховского муниципального района

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Строительная организация (гражданин)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать,
___________________________________________________________________________
наименование объекта)
На земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сроком на _______________________________________    ____________ месяц(ев)
При этом сообщаю:
Лицензия на право выполнения строительно-монтажных работ выдана ___________
_______________________________________ N ___ "___" _______________ 20__ г.
Производителем  работ  приказом  N  _______ "____" ________________ 20__ г.
Назначен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Руководитель строительной организации
___________________________________________________________________________
М.П.
Я, _______________________________________________________________________,
обязуюсь   соблюдать   указанные   условия   и  выполнить  работы  в  срок,
установленный ордером.
С  Правилами  организации  строительства  и  производства  земляных   работ
ознакомлен.
За  невыполнение  обязательств  по  настоящему ордеру  несу ответственность
в административном или судебном порядке.
Подпись ответственного за производство работ
______________________________
"_____" ________________________ 20__ г.
Адрес организации
___________________________________________________________________________
N телефона
___________________________________________________________________________
Домашний адрес ответственного за производство работ _______________________
____________________________________________ N телефона ___________________



Источник - Постановление главы Чеховского муниципального района МО от 01.10.2010 № 482/14-1