Заявление на выдачу ордера на выполнение земляных (буровых, ремонтных, аварийных) работ на территории города троицка московской области. форма № 2

Приложение N 2 к Правилам производства земляных работ на территории города Троицка Московской области

Форма N 2

ГЛАВНОМУ АРХИТЕКТОРУ

___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Строительная организация __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных, буровых работ, ремонтных,
аварийных - нужное указать,
___________________________________________________________________________
наименование объекта)
На земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
(город, улица)
сроком на __________________________________________________________ месяц.
При этом сообщаю:
лицензия на право выполнения строительно-монтажных работ выдана
____________________________________ N ________ "___" ____________ 20__ г.,
(наименование лицензионного центра)
производителем работ приказом N _________________ "___" ___________ 20__ г.
назначен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

Руководитель строительной организации
______________ _____________ ______________________________________________
(должность)     (подпись)                  (фамилия, И.О.)

М.П.



Источник - Постановление администрации городского округа Троицк МО от 14.10.2009 № 983