Заявление на выдачу открепительного удостоверения в связи с невозможностью прибыть в день голосования на выборы депутатов государственной думы федерального собрания российской федерации шестого созыва

Приложение N 2 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

В территориальную (участковую)
избирательную комиссию
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего по адресу _________________
________________________________________
(адрес места жительства)
________________________

Заявление  1

В   связи   с  тем,  что  на  выборах  депутатов  Государственной  Думы
Федерального  Собрания  Российской  Федерации  шестого  созыва  я  не  имею
возможности   прибыть  в  день  голосования  в  помещение  для  голосования
избирательного   участка,   где   я   включен   в    список    избирателей,
по причине _______________________________________________________________,
(указать причину)
прошу выдать мне открепительное удостоверение.

_____________                     _________________
(дата)                             (подпись)


1 Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение лично.



Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/248-6