naryad-dopusk-na-vypolnenie-rabot-povyshennoy-opasnosti
Приложение 1
к Рекомендациям по организации
пожарно-профилактической работы
на объектах нефтепродуктопроводного транспорта
РД 153-39.4-051-00
Утверждаю
Предприятие (подразделение)
__________________________
__________________________
(подпись) (Ф.И.О)
"___" ____________ 200_ г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) _______________________________________________________
должность руководителя работ (ответственного
за выполнение работ), Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ ________________________________________________
указывается характер и содержание работы,
опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ _____________________________________________
отделение, участок, установка,
аппарат, помещение
4. Состав бригады исполнителей (в т.ч. дублеры, наблюдающие).
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)
┌───┬───────────────────────┬───────────┬────────────────────┬────────────┐
│ N │ Ф.И.О. │Выполняемая│ Классификация │С условиями │
│п/п│ │ функция │ (разряд, группа по │ работы │
│ │ │ │электробезопасности)│ознакомлен, │
│ │ │ │ │ инструктаж │
│ │ │ │ │ получил │
├───┼───────────────────────┼───────────┼────────────────────┼───────┬────┤
│ │ │ │ │подпись│дата│
├───┼───────────────────────┼───────────┼────────────────────┼───────┼────┤
│1 │Производитель работ │ │ │ │ │
│ │(отв., старший │ │ │ │ │
│ │исполнитель, бригадир) │ │ │ │ │
│2 │ │ │ │ │ │
│3 │ │ │ │ │ │
│4 │ │ │ │ │ │
│5 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────┴───────────┴────────────────────┴───────┴────┘
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ____________ время ____________ дата
Окончание _________ время ____________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности ___________________________________
указываются организационные
___________________________________________________________________________
и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта
___________________________________________________________________________
к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства
коллективной и индивидуальной защиты, режим работы
7. Требуемые приложения _______________________________________________
наименование схем, эскизов, анализов,
___________________________________________________________________________
ППР и т.п.
8. Особые условия _____________________________________________________
в т.ч. присутствие лиц, осуществляющих надзор
за проведением работ
9. Наряд выдал ________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, ___________________________________
пожарной охраны, ГСС (ВГСМ), (название службы, Ф.И.О.
механической, энергетической ___________________________________
и др. при необходимости ответственного лица, подпись, дата)
со взаимосвязанными цехами, ___________________________________
участками, владельцами ЛЭП и др. (цех, участок, Ф.И.О.
___________________________________
ответственного лица, подпись, дата)
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта ___________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
___________________________________
дата, время
Руководитель работ ___________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
___________________________________
дата, время
12. К выполнению работ допускаю: ______________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
Дата
|
Меры безопасности по п. 6 выполнены
|
Начало работы
|
Окончание
|
время
(час. мин.)
|
подпись
допускающего к
работе
|
подпись
руководителя
|
время
(час. мин.)
|
подпись
допускающего
к работе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Наряд-допуск продлен до ___________________________________________
дата, время, подпись выдавшего наряд,
Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10):
___________________________________________________________________________
(название службы, цеха, участка и др., должность ответственного, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
16. К выполнению работ на период продления допускаю
___________________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей:
Введен в состав бригады
|
Ф.И.О.
|
с условиями работы
ознакомлен,
проинструктирован (подпись)
|
квалификация,
разряд,
группа
|
выполняемая
функция
|
дата, время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выведен из состава бригады
|
Руководитель работ (подпись)
|
Ф.И.О.
|
дата, время
|
выполняемая функция
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ ____________________________________________________
подпись, дата, время
Начальник смены (старший)
по месту проведения работ _____________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время