naryad-dopusk-na-vypolnenie-rabot-povyshennoy-opasnosti
Правила, утвержденные Приказом МЧС РФ от 18.06.2003 N 313, в которых приведена данная форма, введены в действие с 30 июня 2003 года.
Приложение 4
к Правилам,
утв. Приказом МЧС
от 106.2003 No. 313
Образец
Организация Утверждаю <*>
Предприятие
Цех _______________________
должность, Ф.И.О.
_______________________
подпись
"__"_____________ 200_ г.
НАРЯД-ДОПУСК
НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Выдан (кому) _________________________________________________
должность руководителя работ,
______________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ __________________________________________
указывается характер и содержание
______________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ _______________________________________
отделение, участок, установка,
______________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие
(при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем
пункте).
┌───┬────────────────┬───────────┬────────────┬──────────────────────┐
│No.│ Ф.И.О. │Выполняемая│Квалификация│ С условиями работы │
│п/п│ │ функция │(разряд, │ознакомлен, инструктаж│
│ │ │ │группа по │ получил │
│ │ │ │электробе- ├────────────┬─────────┤
│ │ │ │зопасности) │ Подпись │ Дата │
└───┴────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴─────────┘
1 Производитель
работ
(ответствен-
ный, старший
исполнитель,
бригадир)
2 ...
3 ...
──────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ______ время _____ дата.
Окончание ___ время _____ дата.
--------------------------------
<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.
6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________
указываются
______________________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности, осуществляемые
______________________________________________________________________
при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,
______________________________________________________________________
при их проведении, средства коллективной и индивидуальной
защиты, режим работы
7. Требуемые приложения _________________________________________
наименование схем, эскизов,
______________________________________________________________________
анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия ______________________________________________
в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ
______________________________________________________________________
9. Наряд выдал _________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего
наряд, дата
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, ______________________
пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), название службы,
механической, энергетической и др., Ф.И.О.
при необходимости) ______________________
ответственного,
подпись, дата
с взаимосвязанными цехами, ______________________
участками, владельцем ЛЭП и др. цех, участок,
Ф.И.О.
______________________
ответственного,
подпись, дата
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта ______________________
должность,
Ф.И.О., подпись
______________________
дата, время
Руководитель работ ______________________
должность,
Ф.И.О., подпись,
______________________
дата, время
12. К выполнению работ допускаю: ________________________________
должность, Ф.И.О.,
подпись,
________________________________
дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
Меры безопасности по п. 6 выполнены
|
Начало работы
|
Окончание
|
Дата
|
Время
(час.,
мин.)
|
Подпись
допускающего
к работе
|
Подпись
руководителя
работ
|
Время
(ч, мин.)
|
Подпись
руководителя
работ
|
14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________
дата, время, подпись выдавшего
______________________________________________________________________
наряд, Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)
______________________________________________________________________
название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,
______________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата
16. К выполнению работ на период продления допускаю _____________
______________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей
Введен в состав бригады
|
Выведен и состава бригады
|
Ф.И.О.
|
С условиями
работы оз-
накомлен,
проинструк-
тирован
(подпись)
|
Квалифи-
кация,
разряд,
группа
|
Выпол-
няемая
функция
|
Дата,
время
|
Ф.И.О.
|
Дата,
время
|
Выпол-
няемая
функ-
ция
|
Руково-
дитель
работ
(под-
пись)
|
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск
закрыт _______________________________________________________________
руководитель работ, подпись, дата, время
______________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
______________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время