naryad-dopusk-na-vypolnenie-rabot-povyshennoy-opasnosti-na-predpriyatiyakh
Приложение 2
к Методическим рекомендациям
по организации и созданию
безопасных условий труда при
ведении работ с повышенной
опасностью на предприятиях и
в организациях Московской области
Справочное
Объединение
Предприятие
Цех
УТВЕРЖДАЮ*
__________________________
(должность, Ф.И.О)
__________________________
(подпись)
"____"___________ 19___ г.
НАРЯД-ДОПУСК
НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Выдан кому ___________________________________________________
[должность руководителя работ (ответственный за
______________________________________________________________________
проведение работ), Ф.И.О., дата]
2. На выполнение работ __________________________________________
(указывается характер и содержание
______________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ _______________________________________
(отделение, участок, установка,
______________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение)
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем
пункте).
N
п/п
|
Ф.И.О.
|
Выполняемая
функция
|
Квалификация
(разряд,
группа по
электро-
безопасности)
|
С условиями
работы
ознакомлен,
инструктаж
получил
|
Подпись
|
Дата
|
1.
|
Производитель работ
(ответственный,
старший исполнитель,
бригадир)
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ______________________ время _____________________ дата
Окончание ___________________ время _____________________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________
(указываются организационные
______________________________________________________________________
и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке
______________________________________________________________________
объекта к проведению работ повышенной опасности, при их
______________________________________________________________________
проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим
______________________________________________________________________
работы)
7. Требуемые приложения _________________________________________
(наименование схем, эскизов, анализов,
______________________________________________________________________
ППР и т.п.)
8. Особые условия _______________________________________________
(в т.ч. присутствие лиц надзора при исполнении
______________________________________________________________________
работ)
9. Наряд выдал __________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд,
______________________________________________________________________
дата)
10. Согласовано:
со службами (техники __________________________________
безопасности, пожарной охраны (название службы
ГСС (ВГСЧ), механической,
энергетической и др. при __________________________________
необходимости) Ф.И.О. ответственного, подпись
__________________________________
дата)
с взаимосвязанными цехами, ________________________________
участками, владельцами ЛЭП (цех, участок, Ф.И.О.
________________________________
ответственного, подпись, дата)
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку _____________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
Руководитель работ ______________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
12. К выполнению работ допускаю: ________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
______________________________________________________________________
дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
Дата
|
Меры безопасности по п. 6 выполнены
|
Начало работы
|
Окончание
|
Время
(ч. мин.)
|
Подпись
допускающего
к работе
|
Подпись
руководителя
работ
|
Время
(ч. мин.)
|
Подпись
руководителя
работ
|
14. Наряд-допуск продлен до ___________________________________
(дата, время, подпись выдавшего
______________________________________________________________________
наряд, Ф.И.О., должность)
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.
10) __________________________________________________________________
(название службы, цеха,. участка, др., должность ответственного
______________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата)
16. К выполнению работ на период продления допускаю
______________________________________________________________________
(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады исполнителей
Введен в состав бригады
|
Выведен из состава
бригады
|
Ф.И.О.
|
С условиями
работы
ознакомлен,
проинструк-
тирован
|
Квалифи-
кация,
разряд,
группа
|
Выпол-
няемая
функция
|
Дата,
время
|
Ф.И.О.
|
Дата,
время
|
Выпол-
няемая
функция
|
Руково-
дитель
работ
(подпись)
|
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск
закрыт _______________________________________________________________
(руководитель работ, подпись, дата, время
______________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
______________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время)
--------------------------------
<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.