Наряд-допуск на выполнение огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах на газораспределительной станции магистрального газопровода

Приложение К

к Положению по технической

эксплуатации газораспределительных

станций магистральных газопроводов

ВРД 39-1.10-069-2002

(обязательное)

    Организация _______________        "Утверждаю" _______________

                                       ___________________________

                                                 (подпись)

                                       "__" ___________ 200_ г.

                           НАРЯД-ДОПУСК

           НА ВЫПОЛНЕНИЕ ОГНЕВЫХ РАБОТ НА ВЗРЫВООПАСНЫХ

                  И ВЗРЫВОПОЖАРООПАСНЫХ ОБЪЕКТАХ

1. Структурное подразделение, где проводятся огневые работы

__________________________________________________________________

                  (цех, производство, установка)

2. Место проведения работ

__________________________________________________________________

           (отделение, участок, аппарат, коммуникация)

3. Содержание выполняемых работ

__________________________________________________________________

4. Ответственный за подготовительные работы

__________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О., дата)

5. Ответственный за проведение огневых работ

__________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О., дата)

6. Планируемое время проведения работ:

Начало ______________ время ___________ дата ___________

Окончание ___________ время ___________ дата ___________

7. Организационные и технические меры безопасности, осуществляемые

при  подготовке  объекта  к  проведению   огневых  работ,  при  их

проведении,  средства  коллективной и индивидуальной защиты, режим

работы:

а) при подготовительных работах

__________________________________________________________________

б) при проведении огневых работ

__________________________________________________________________

8. Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые

работы, или лицо, его замещающее _________________________________

                                            (подпись)

9. Состав бригады исполнителей

    (при большом числе исполнителей ее состав и требуемые сведения

приводятся  в  прилагаемом  списке  с отметкой об этом в настоящем

пункте)

10. Результаты анализа воздушной среды

11. Организационные и технические меры безопасности при подготовке

объекта  к  проведению  огневых работ согласно п. 6 наряда-допуска

выполнены

__________________________________________________________________

_________________________________    _____________________________

Ответственный за подготовительные    Ответственный за проведение

работы (Ф.И.О., подпись, дата,       работ (Ф.И.О., подпись, дата,

время)                               время)

12. Производство огневых работ разрешаю __________________________

__________________________________________________________________

(дата, подпись руководителя подразделения, где должны проводиться

            огневые работы, или лица, его замещающего)

13. Согласовано:

с пожарной службой _______________________________________________

            (фамилия представителя пожарной службы, подпись, дата)

со службами: ГСС, техники безопасности  и др. (при  необходимости)

__________________________________________________________________

     (название службы, фамилия представителя, подпись, дата)

с взаимосвязанными цехами, участками (при необходимости) _________

__________________________________________________________________

       (цех, участок, фамилия руководителя, подпись, дата)

14. Срок действия наряда-допуска продлен

15. Работа  выполнена  в  полном  объеме,  рабочие места приведены

в   порядок,   инструмент   и  материалы  убраны,  люди  выведены,

наряд-допуск закрыт

__________________________________________________________________

    (ответственный за проведение работ, подпись, дата, время)

         (начальник смены, фамилия, подпись, дата, время)