naryad-dopusk-na-provedenie-rabot-v-gazoopasnykh-mestakh
Приложение 1
к Правилам
безопасности в
коксохимическом производстве
(рекомендуемое)
Форма
По окончании работы
наряд-допуск должен быть
сдан лицу, выдавшему его
НАРЯД-ДОПУСК No. ________
НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ В ГАЗООПАСНЫХ МЕСТАХ
1. Дата _________________________________________________________
2. Место работы _________________________________________________
(цех, участок, агрегат)
3. Ответственный руководитель работ _____________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Ответственный исполнитель работ ______________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
5. Краткий перечень работ _______________________________________
______________________________________________________________________
6. Продолжительность работы ______________________________ начало
______________________________________________________________________
(дата, время)
7. Состояние объекта (группа газоопасности) _____________________
______________________________________________________________________
8. Необходимые меры безопасности ________________________________
______________________________________________________________________
9. Работа проводится по прилагаемому плану организации и ее
проведения ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
9а. Работа проводится без составления плана организации и ее
проведения по согласованию с газоспасательной станцией,
ответственным руководителем и исполнителем ___________________________
______________________________________________________________________
Примечание. При заполнении один из двух текстов (п. 9 или 9а)
должен быть вычеркнут.
10. Подготовку провели __________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен; персонал
проинструктирован.
Ответственный исполнитель работ _________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
12. Согласовано _________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________
подпись представителя ГСС или ДГСД)
13. Назначен дежурный газоспасатель _____________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
14. С безопасными условиями ведения работ ознакомлены и
проинструктированы
Табельный номер
|
Фамилия, имя, отчество инструктируемого
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
15. Наряд-допуск выдал __________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, дата, время, подпись)
16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель _____________
______________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель ______________
______________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
18. Продление наряда-допуска
Дата, время
начала и
окончания
работ
|
Фамилия, имя,
отчество и
подпись лица,
выдавшего
наряд-допуск
|
Фамилия, имя,
отчество и
подпись от-
ветственного
исполнителя
работ
|
Назначен
газоспаса-
тель
|
Согласовано с
ГСС
|
|
|
|
|
|
19. Работа окончена. Персонал выведен.
Ответственный руководитель работ ________________________________
______________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
20. Материалы и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства
снят.
Ответственный исполнитель работ _________________________________
(дата, время, подпись)