naryad-dopusk-na-provedenie-gazoopasnykh-rabot
Приложение И
к Положению по технической
эксплуатации газораспределительных
станций магистральных газопроводов
ВРД 39-1.10-069-2002
(обязательное)
Утверждаю:
____________________ ___________________________________
(должность) (наименование Организации, ЛПУМГ)
____________________
(Ф.И.О.)
____________________
(подпись)
"__" _________ 200_ г.
НАРЯД-ДОПУСК N _________
НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
(очередной номер по журналу регистрации газоопасных работ
в ГСС или в Организации)
1. ГРС ___________________________________________________________
2. Место проведения работы _______________________________________
(блок, узел, аппарат, коммуникация)
3. Характер выполняемых работ ____________________________________
4. Ответственный за подготовительные работы ______________________
(должность, Ф.И.О.)
5. Ответственный за проведение работ _____________________________
(должность, Ф.И.О.)
6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных
работ и последовательность их проведения _________________________
Приложение _______________________________________________________
(наименование схем, эскизов)
7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ _______
__________________________________________________________________
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы _________________
9. Начальник службы ГРС (ЛЭС) ____________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы:
Представитель пожарной охраны ____________________________________
(инженер по пожарной безопасности) (Ф.И.О., подпись, дата)
Инженер по охране труда __________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
N
п/п
|
Дата и
время
проведения
работ
|
Ф.И.О.
членов
бригады
|
Профессия
(должность)
|
С условиями
работы ознакомлен,
инструктаж прошел,
подпись
|
Инструктаж
провел,
должность
(Ф.И.О.,
подпись)
|
|
|
|
|
|
|
12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
Дата и
время
отбора
проб
|
Место
отбора
проб
|
Определяемые
компоненты
|
Допустимая
концентрация
|
Резуль-
таты
анализа
|
Подпись лица,
проводившего
анализ (Ф.И.О.,
подпись)
|
|
|
|
|
|
|
13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ
согласно наряду-допуску выполнены
__________________________________________________________________
Ответственный за подготовительные Ответственный за проведение
работы (Ф.И.О., подпись, дата, работ (Ф.И.О., подпись, дата,
время) время)
14. Мероприятия утверждены:
14.1. Возможность проведения работ подтверждаю:
__________________________________________________________________
((подпись представителя службы охраны труда, пожарной охраны),
время, дата)
14.2. К производству работ допускаю:
Начальник службы __________________________
(подпись, время, дата)
15. Срок действия наряда-допуска продлен до ______________________
(дата)
Дата и
время
прове-
дения
работ
|
Результат
анализа воз-
душной среды
(лаборатор-
ного или ав-
томатическо-
го)
|
Возможность проведения работ подтверждаю
|
ответст-
венный за
проведение
работ
|
началь-
ник
смены
|
представитель
ГСС или службы
охраны труда,
пожарной охраны
|
начальник
службы
ГРС (ЛЭС)
|
|
|
|
|
|
|
16. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт
__________________________________________________________________
(подпись лиц: ответственного за проведение работ; начальника
службы, время, дата)