naryad-dopusk-na-provedenie-ognevykh
Приложение В
к Правилам ликвидации аварий
и повреждений на магистральных
нефтепроводах
РД 153-39.4-114-01
(обязательное)
Открытое акционерное общество ____________________________
Управление _______________________________________________
Структурное подразделение ________________________________
УТВЕРЖДАЮ
______________________
(должность, Ф.И.О.)
______________________
(подпись)
"__" ________ _____ г.
НАРЯД-ДОПУСК N
на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других
работ повышенной опасности
(нужное подчеркнуть)
1. Выдан (кому) __________________________________________________
(должность руководителя работ, ответственного
за проведение работ, Ф.И.О., дата)
2. На выполнение работ ___________________________________________
(указывается характер и содержание
__________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ ________________________________________
(участок, установка, аппарат,
коммуникация, помещение)
4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие
(при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем
пункте). В графе 3 указывается: производитель работ (ответственный
исполнитель), исполнитель, бригадир, наблюдающий и т.п.:
|
Ф.И.О.
|
Профессия,
выполняемая
функция
|
Квалификация
(разряд,
группа) по
электро-
безопасности
|
С условиями
работы
ознакомлен,
инструктаж
получил
|
Должность,
Ф.И.О., подпись
проводившего
инструктаж
|
|
|
|
|
Подпись
|
Дата
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
|
|
|
|
|
|
5. Планируемое время проведения работ:
Начало __________________ время ____________ дата ________________
Окончание _______________ время ____________ дата ________________
6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________
(организационные и технические
__________________________________________________________________
меры безопасности, осуществляемые при подготовке
__________________________________________________________________
объекта к проведению работ, при их проведении, средства
__________________________________________________________________
коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)
При наличии проекта организации подготовки и безопасного
проведения работ в п. 6 пишется: "Указаны в приложении N ___ к
наряду-допуску: "Проект организации подготовки и безопасного
проведения работ".
7. Требуемые приложения: _________________________________________
(наименование схем, эскизов, таблица
__________________________________________________________________
результатов анализов, проект организации подготовки и безопасного
__________________________________________________________________
проведения работ и т.п.)
8. Особые условия ________________________________________________
(в т.ч. присутствие страхующих (наблюдающих)
лиц при проведении работ)
9. Наряд-допуск выдал ____________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего
наряд-допуск, дата)
10. Согласовано:
10.1. Со службой охраны труда ____________________________________
(при ее наличии на объекте, Ф.И.О.,
подпись, дата)
10.2. С пожарной охраной _________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
10.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями
________________________________ ____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
________________________________ ____________________________
(указать конкретную службу) (должность Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
________________________________ ____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
10.4. С диспетчером, оператором __________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
дата, время)
11. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения
работ:
Дата и
время
отбора
проб
|
Место
отбора
проб
|
Опреде-
ляемые
компо-
ненты
|
Допустимая
концентра-
ция паров
|
Резуль-
таты
анализа
|
Подпись
лица, про-
водившего
анализ
|
Подпись от-
ветственного
за проведе-
ние работ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При проведении работ более 1 смены таблица результатов анализа
воздушной среды перед началом и в период проведения работ
помещается в приложении к наряду-допуску, а в п. 7 указывается
номер и название приложения.
12. Объект к проведению работ подготовлен:
12.1. ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного
за подготовку работ, дата, время)
12.2. ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного
за проведение работ, дата, время)
13. К выполнению работ допускаю: _________________________________
(должность, Ф.И.О. подпись лица,
__________________________________________________________________
отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время)
14. Отметка о ежедневном допуске к работе и перерыве (в том числе
и первый день)
Дата
|
Меры безопасности по п. 6 и анализ воздушной среды
по п. 11 выполнены:
|
Начало работы
|
Окончание работы
|
Время
(ч,
мин.)
|
Подписи
ответственных:
|
Время
(ч,
мин.)
|
Подписи
ответственных:
|
За подго-
товку к
работам
|
За про-
ведение
работ
|
За подго-
товку к
работам
|
За про-
ведение
работ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При проведении работ более 10 дней таблица отметок о ежедневном
допуске к работе и ее окончании помещается в приложение к
наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер этого приложения.
15. Наряд-допуск продлен (при необходимости проведения работ
после планируемого времени - см. п. 5) до ________________________
(дата и время,
__________________________________________________________________
до которого продлевается действие наряда-допуска)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск,
дата, время)
16. Продление наряда-допуска согласовано (заполняется в случае,
когда работы не закончены в сроки, указанные в п. 5
наряда-допуска, должностными лицами, указанными в п. 10):
16.1. Со службой охраны труда ____________________________________
(при ее наличии на нефтепроводном
__________________________________________________________________
объекте, Ф.И.О., подпись, дата)
16.2. С пожарной охраной _________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
16.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями:
_____________________________ _____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
_____________________________ _____________________________
(указать конкретную службу) (должность Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
_____________________________ _____________________________
(указать конкретную службу) (должность, Ф.И.О.,
подпись, дата, время)
16.4. С диспетчером, оператором __________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
дата, время)
17. К выполнению работ на период продления допускаю (с учетом
анализа воздушной среды, п. 11): _________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица,
__________________________________________________________________
отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время)
18. Изменения в составе бригады исполнителей:
Введен в состав бригады
|
Выведен из состава
бригады
|
Подпись
руково-
дителя
работ,
прово-
дившего
инструк-
таж и
замену
членов
бригады
|
Ф.И.О.
|
С услови-
ями рабо-
ты озна-
комлен,
проинст-
руктиро-
ван (под-
пись)
|
Ква-
лифи-
ка-
ция,
раз-
ряд,
груп-
па
|
Выпол-
няемая
функ-
ция
|
Дата,
время
|
Ф.И.О.
|
Дата,
время
|
Выпол-
няемая
функ-
ция
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Работы выполнены в полном объеме, рабочие места приведены
в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены
__________________________________________________________________
(время, дата, подпись ответственного за проведение работ)
__________________________________________________________________
(время, дата, подпись начальника смены (оператора)
20. Работы приняты, наряд-допуск закрыт
__________________________________________________________________
(Ф.И.О, должность, подпись лица,
выдавшего наряд-допуск, дата, время)