naryad-dopusk-na-proizvodstvo-gazoopasnykh-rabot
Приложение 2
к Правилам безопасности систем
газораспределения и
газопотребления
НАРЯД-ДОПУСК No. _____
НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
"__"____________ 200_ г. Срок хранения 1 год
1. Наименование организации __________________________________________
(наименование газового
хозяйства, службы,
цеха) ________________________________________________________________
2. Должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск на
выполнение газоопасных работ _________________________________________
______________________________________________________________________
3. Место и характер работ ____________________________________________
______________________________________________________________________
4. Состав бригады ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия)
______________________________________________________________________
5. Дата и время начала работ _________________________________________
Дата и время окончания работ ______________________________________
6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении
работ
______________________________________________________________________
(перечисляется технологическая последовательность
операций, в соответствии с действующими
______________________________________________________________________
инструкциями и технологическими картами; допускается
применение типовых нарядов-допусков или
______________________________________________________________________
вручение технологических карт руководителю
работ под роспись)
7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер
безопасности
______________________________________________________________________
(перечисляются основные меры безопасности,
указываются инструкции,
______________________________________________________________________
которыми следует руководствоваться)
8. Средства обшей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь
бригада
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
проводившего проверку готовности
______________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты к выполнению работ
и умению ими пользоваться, подпись)
______________________________________________________________________
9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых
помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
производившего замеры, подпись)
10. Наряд-допуск выдал _______________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
выдавшего наряд-допуск, подпись)
11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил ______________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего
наряд-допуск, подпись)
12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам
безопасности
┌───────┬──────────────────────┬──────────┬──────────────┬───────────┐
│No. п/п│Фамилия, имя, отчество│Должность,│Расписка о по-│Примечание │
│ │ │профессия │лучении инс- │ │
│ │ │ │труктажа │ │
├───────┼──────────────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────┼──────────────────────┼──────────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
13. Изменения в составе бригады
┌──────────┬─────────┬───────────┬──────────┬──────────┬─────────────┐
│Фамилия, │Причина │Дата, время│Фамилия, │Должность,│ Дата, время │
│имя, отче-│изменений│ │имя, отче-│профессия │ │
│ство лица,│ │ │ство лица,│ │ │
│выведенно-│ │ │введенного│ │ │
│го из сос-│ │ │в состав │ │ │
│тава бри- │ │ │бригады │ │ │
│гады │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам
безопасности
┌───────┬──────────────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┐
│No. п/п│Фамилия, имя, отчество│Должность│Расписка о по-│ Примечание │
│ │ │ │лучении инс- │ │
│ │ │ │труктажа │ │
├───────┼──────────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────┼──────────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
15. Продление наряда-допуска
┌────────────────┬───────────────┬───────┬───────────────┬───────────┐
│ Дата и время │Фамилия, имя, │Подпись│Фамилия, имя, │ Подпись │
├──────┬─────────┤отчество и дол-│ │отчество и дол-│ │
│начала│окончания│жность лица, │ │жность руково- │ │
│работы│ работы │продлившего на-│ │дителя работ │ │
│ │ │ряд-допуск │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────────────┼───────┼───────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────────────┼───────┼───────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ
______________________________________________________________________
(перечень работ, выполненных на объекте,
особые замечания,
______________________________________________________________________
подпись руководителя работ, время и дата закрытия
наряда-допуска)