naryad-dopusk-na-provedenie-gazoopasnykh-rabot
Приложение 19
к Правилам безопасности при
эксплуатации автомобильных
заправочных станций
сжиженного газа
(Образец)
УТВЕРЖДАЮ Наряд-допуск хранится 1 год
_____________________________
(наименование организации)
_____________________________
(должность, подписи)
"__"__________ 199_ г.
НАРЯД-ДОПУСК No.
НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
1. АГЗС (зона, установка) _______________________________________
2. Место проведения работы ______________________________________
______________________________________________________________________
(отделение, участок, аппарат, коммуникация)
3. Характер выполняемых работ ___________________________________
4. Ответственный за подготовительные работы _____________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
5. Ответственный за проведение работ ____________________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных
работ и последовательность их проведения _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Приложение: _____________________________________________________
(наименование схем, эскизов)
7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ ______
______________________________________________________________________
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы ________________
______________________________________________________________________
9. Старший мастер АГЗС __________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы со службой техники безопасности _____
______________________________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
No.
|
Дата и
время
прове-
дения
работ
|
Ф.И.О.
членов
бригады
|
Профессия
|
С условиями работ
ознакомлен, инст-
руктаж получил,
подпись
|
Инструктаж провел,
должность, Ф.И.О.,
подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения
работ
Дата и
время
отбора
проб
|
Место
отбора
проб
|
Определяемые
компоненты
|
Допустимая
концентрация
|
Результаты
анализа
|
Подпись лица,
проводившего
анализ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ
согласно наряду-допуску выполнены
Ответственный за подготовительные
работы (фамилия, подпись, дата,
время)
|
Ответственный за проведение
газоопасных работ (фамилия,
подпись, дата, время)
|
|
|
13.1. Возможность производства работ подтверждаю: _______________
______________________________________________________________________
(подпись представителя службы техники безопасности, время, дата)
13.2. К производству работ допускаю:
Старший мастер АГЗС _____________________________________________
(подпись, время, дата)
14. Срок действия наряда-допуска продлен ________________________
Дата и
время
прове-
дения
работ
|
Результат
анализа
воздушной
среды (ла-
бораторно-
го или ав-
томатичес-
кого)
|
Возможность производства работ подтверждаю
|
ответст-
венный
за про-
ведение
работ
|
сменный
мастер
|
представитель
службы техники
безопасности
|
старший мастер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт _______
______________________________________________________________________
(подпись лица, ответственного за проведение работ, старшего
мастера, время, дата)