Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Заключение психиатра
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА-НАРКОЛОГА
Дата: ____________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХОЛОГА
Дата: ____________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА
Дата: ____________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: _____________________________________________ МКБ-10 ____________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________
Осложнение основного заб. (хроническое): ______________ МКБ-10 ____________
Осложнение основного заб. (острое): ___________________ МКБ-10 ____________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ______________________________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835