Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр аллерголога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР АЛЛЕРГОЛОГА
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата _______________ Жалобы: нет, заложенность носа, конъюнктивит, приступы
затрудненного дыхания, кашель (при физической нагрузке, эмоциональной
нагрузке, при контакте с _________________, в утренние часы, в ночные часы,
в весеннее, летнее, осеннее время, круглогодично), высыпания на коже (на
фоне погрешности в диете - прием продуктов _______________________________,
на лекарственные препараты), ______________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
Наследственность по аллергии: не отягощена, отягощена (по линии матери,
отца). Проявления атопического дерматита: нет, есть с ___ лет. Жалобы
впервые возникли: на фоне ОРВИ, неспецифических нагрузок, при контакте с
животными, пыльцой растений, пищевыми продуктами, лекарственнми
препаратами. Приступы затрудненного дыхания купируются: самостоятельно,
эуфиллин, сальбутамол, другие препараты _______. Частота приступов: ___ раз
в неделю, _____ раз в месяц, _____ раз в год. Получаемые препараты базисной
терапии: ингаляционные стероиды, гормоны, доза ________, длительность курса
______, эффективность терапии ____________________________________________.
Статус: _____________; АД ________ мм рт. ст. ; Пульс ___________.
Кожные покровы: чистые, очаги гиперемии, инфильтрации, шелушения,
лихинезации, экскоризации, мокнутие, сухость, зуд, уртикарные; Локализация
- разгибательная поверхность, локтевые сгибы, подколенные сгибы,
голеностопы, грудь, спина, лицо, область паха; Процесс - ограниченный,
распространенный, диффузный;
Слизистые оболочки: чистые, розовые, бледные, гиперемированные;
Конъюнктивит: есть, нет; Язык: чистый, влажный, сухой, "географический",
обложен (белым, коричневым, желтым, серым налетом); Чихание: есть, нет;
Носовое дыхание: свободное, затруднено (из-за серозного отделяемого,
слизисто-гнойного отделяемого, слизистого отделяемого); Выделения:
слизистые, слизисто-гнойные;
Кашель: продуктивный, непродуктивный, "лающий";
Грудная клетка: правильной формы, деформирована (сердечный горб,
воронкообразная: 1 ст. , 2 ст. , 3 ст. , килевидная, плоская);
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: симметричное,
асимметричное; Одышка: нет, есть (инспираторная, смешанная, стенотическая,
удушье, Шика, экспираторная);
Пальпация грудной клетки: безболезненна, болезненна (в области: межреберий,
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 - 12 ребер), грудины, слева, справа);
Над легкими перкуторно: ясный легочный звук, с коробочным оттенком,
укорочение, тимпанит (слева, справа); _____________________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное (над обоими легкими, слева, справа),
пуэрильное (над обоими легкими, слева, справа), ослабленное (над обоими
легкими, слева, справа), крепитация (над обоими легкими, слева, справа);
Хрипы: нет, влажные, мелкопузырчатые (справа, слева), среднепузырчатые
(справа, слева), крупнопузырчатые (справа, слева), сухие (единичные,
множественные, рассеянные, на вдохе, на выдохе);
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии,
аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон
открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический,
диастолический, шум трения перикарда;
Явления диспепсии: нет, есть; Живот: мягкий, вздут, не вздут, равномерно
участвует в дыхании, асимметричный, симметричный; При пальпации:
безболезненный, болезненный;
Метеоризм: нет, есть;
Стул: нормальный, неустойчивый, запоры (спастический, атонический),
кашицеобразный.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835