Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр гинеколога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: ______________ Жалобы: нет, боль в животе - тянущая, постоянная,
схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация - в низ
живота, в область пупка, крестца, заднего прохода; возникновение боли
связано с наполнением кишечника, с менструацией.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика менструального цикла: регулярный, нерегулярный - задержки,
укорочение, отсутствие; менструации - болезненные, безболезненные,
обильные, скудные, менопауза.
Живот: асимметричный, безболезненный при глубокой пальпации, болезненный
при пальпации, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании,
симметричный; пальпация малого таза - болезненна, безболезненна; пупочное
кольцо - обычное, выпячено ________________________________________________
Грудные железы: развиты удовлетворительно, малоразвиты, сосок не втянут,
втянут, отделяемого при его надавливании нет, есть - сукровица, гной;
пальпация желез - болезненная, безболезненная; ткань - однородна,
неоднородна: пальпируются диффузные уплотнения в левой, правой молочной
железе, локализация ____________; отдельное уплотнение размером ________ см
подвижно, неподвижно; консистенция - плотная, с ровной, бугристой
поверхностью ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ампула прямой кишки: свободна, стенка - тонкая, утолщена на ________ часах,
подвижна, неподвижна ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835