А
КТ № от 200__ г.
обследования объекта на капитальный ремонт
по адресу: __________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель - Заместитель Главы администрации муниципального образования
__________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
Члены:
Представители
«Заказчика»: ____________________________________________________________
(наименование организации)
____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, печать)
____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, печать)
Представители
эксплуатирующей
организации ____________________________________________________________
(наименование эксплуатирующей организации))
____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, печать)
____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, печать)
произвела осмотр объекта (указать наименование) и отметила следующее:
I. Общие сведения по объекту
Год постройки _____________________________________________________________
Серия ____________________________________________________________________
Этажность, общая высота, площадь, протяженность и др. ________________________
II. Подробное описание конструкций (с указанием материала) и технического состояния объекта (основания, фундаменты, стены, колонны, перекрытия, лестницы, балконы, кровли, фасады и др.)
Подробное описание имеющихся деформаций и повреждений;
Геологические условия площадки (при необходимости);
III. Выводы и предложения по проведению ремонта с перечислением состава работ и состава технической документации, необходимой для обоснования физических объемов ремонтных работ
IV. Особые условия производства работ с их обоснованием и дефектная ведомость с подсчетом физических объемов для случаев, когда нет необходимости в разработке проектной документации на ремонт
Примечание: Состав Акта обследования допускается уточнять в зависимости от особенности объекта, вида ремонтных работ и условий ремонта (давление газа, метод прокладки трубопроводов, условное давление температуры воды и др.)
|