Город (район) ______________________________________________________________
Объект ____________________________________________________________________
(наименование)
Комиссия в составе представителей:
Заказчика __________________________________________________________________
(должность)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
подразделения охраны _______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
органа Госпожнадзора _______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
произвела обследование _____________________________________________________
(наименование объема, его
___________________________________________________________________________
принадлежность министерству, ведомству)
находящегося по адресу: _____________________________________________________
(название района, населенного пункта,
___________________________________________________________________________
улица, номер телефона)
установила, что объект состоит из _____________________________________________
(одного, двух и т.д.
___________________________________________________________________________
зданий, помещений в одном здании)
занимаемых: _______________________________________________________________
(наименование служб: склад, бухгалтерия, касса и т.д.)
___________________________________________________________________________
Этажность _________________________________________________________________
(если помещение, то на каком этаже)
Вид строения _______________________________________________________________
(деревянное, каменное, железобетонное)
Подлежит оборудованию сигнализацией _______________________________________
___________________________________________________________________________
(охранной, охранно-пожарной, пожарной)
Тип извещателей ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приемно-контрольные приборы сигнально-пусковые устройства ___________________
___________________________________________________________________________
(название прибора, устройства, место установки)
с подключением ____________________________________________________________
(на ПЦН или автономная, с выходом на квартиру
___________________________________________________________________________
сторожа по адресу, расстояние)
Установка оповещателей _____________________________________________________
(название, тип, место установки)
___________________________________________________________________________
Выполнить блокировку:
Наименование защищаемых конструкций
|
Наименование материала
|
Размер (длина, ширина высота)
|
Кол-во защищаемых конструкций
|
Тип извещателей
|
Кол-во извещателей
|
Здание (помещение)
|
|
|
1. Двери двустворчатые
|
|
|
2. Двери одностворчатые
|
|
|
3. Двери
|
|
|
4. Двери люков
|
|
|
5. Витрины
|
|
|
6. Оконные рамы
|
|
|
7.
|
|
|
8.
|
|
|
9. Вентиляционные каналы
|
|
|
10. Слуховые окна
|
|
|
11. Временные и капитальные стены и перегородки
|
|
|
12. Перекрытия (потолка и пола)
|
|
|
13.
|
|
|
14.
|
|
|
15.
|
|
|
16.
|
|
|
Провода проложить _________________________________________________________
(открыто, скрыто, протяженность в м.)
Электроснабжение технических средств сигнализации осуществить от
___________________________________________________________________________
Сметная стоимость __________________________________________________ тыс. руб.
Смета на многоэтажно-наладочные работы прилагается на ___________________ листах
План-схема прилагается на ____________ листах.
Задание заказчику по технической укрепленности объекта прилагается на _______ листах
Выполнение работ по монтажу технического средства ____________________________
планируется провести в ________________ месяце 19______ года.
Настоящий акт составлен в __________________ экземплярах.
Представители:
ЗАКАЗЧИКА ____________________________________
(подпись)
Подразделение охраны ____________________________
(подпись)
Орган Госпожнадзора _____________________________
(подпись)
|