А
КТ
обследования здания (сооружения), расположенного вблизи проектируемых свайных фундаментов по адресу
г. _________ "___" ________ 19 _ г.
Мы, нижеподписавшиеся: представитель проектной организации ________________
___________________________________________________________________________
представитель заказчика ______________________________________________________
и представитель организации, эксплуатирующей здание (сооружение) _______________
___________________________________________________________________________
произвели визуальное обследование существующего здания (сооружения), построенного в (месяц, год) ______________________________________________________________
В результате обследования установлено: _____________________________________
(приводятся данные об этажности, высоте и размерах в плане, конструктивных особенностях и назначении здания (сооружения) и краткое описание конструкций: фундаментов с указанием типа, размеров и глубины их заложения, давления на грунт; стен и пола подземной части; несущих стен; перекрытий; перемычек; покрытий; инженерных коммуникаций и др., а также оборудования, чувствительного к колебаниям, с указанием его места установки.
Выводы комиссии о необходимости проведения инструментального обследования прочности, отклонений элементов зданий от проектного положения и т.п.
Представитель проектной организации (подпись)
Представитель заказчика (подпись)
Представитель организации, эксплуатирующей
здание (сооружение) (подпись)
|