(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения
о созыве комиссии)
в составе председателя _______________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии __________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _______________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации
и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания ________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
|