blanki-zhilishchnyj_fond-Zayavlenie_o_perevode_zhilogo_nezhilogo_pomescheniya_v_nezhiloe_zhiloe_pomeschenie_na_territorii_gor
Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение на территории города Дубна Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием документов, необходимых для согласования перевода жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое, а также выдача соответствующих решений о переводе или об отказе в переводе"
Главе города Дубна
Проху В.Э.
Московская область, г. Дубна,
ул. Академика Балдина, д. 2
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник помещения или уполномоченное им лицо)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечания:
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона, для представителя физического лица -
фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, прилагаемой
к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество
уполномоченного представлять интересы юридического лица с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого
к заявлению.
собственника ____________________________________________________ помещения
(жилого, нежилого - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес, подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основание, принадлежности помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перевести _________________________________________________ помещение
(жилое, нежилое)
в _______________________________________________________________ помещение
(жилое, нежилое - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(с переустройством и (или) перепланировкой - нужное указать)
___________________________________________________________________________
Приложения:
1. ____________________________________________________________________
(правоустанавливающий документ на помещение - подлинник
___________________________________________________________________________
или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае,
если переводимое помещение является жильем, технический паспорт такого
помещения).
3. Поэтажный план дома.
4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае,
если он требуется для целевого использования переводимого помещения).
Дата: "__" _________________ 200_ год
Подпись _____________________________
Документы представлены на приеме "__" ______________________ 200_ года.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 200_ года N ___
Расписку получил "__" _________________ 200_ года.
Документы принял: _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
_______________________________________________________________________
(подпись лица, принявшего документы)