blanki-bank-Zayavlenie_o_nesoglasii_s_transakciej_prilozhenie_k_dogovoru_o_vypuske_i_obsluzhivanii_kreditnoj_ban
Заявление о несогласии с трансакцией (приложение к договору о выпуске и обслуживании кредитной банковской карточки) (рус./англ.)
________________________________________________________________________________
Приложение
к Договору о выпуске и
обслуживании кредитной
банковской карточки _____
Заявление о несогласии с трансакцией Cardholder dispute form
Я, владелец указанного выше валютного (рублевого) карточного счета, обнаружил в выписке по счету (прилагается к заявлению) трансакции, с которыми я не согласен. Я заявляю следующее (отметить нужное):
I have noticed on my billing statement(s) attached those transactions that are not authorized by me and are fraudulent. I declare the following:
Ни я, ни кто-либо, уполномоченный мною, ни кто-либо мне известный не участвовали в совершении трансакции, не получали и не ожидаем получения какого-либо товара или услуги в результате этой трансакции (этих трансакций).
I have neither authorized no participated no expect to receive any benefit or value as a result of this transaction(s).
Моя карта была утеряна/украдена. Дата: "__"___________ ____ г.
Место: _________________________________________________________
My card was lost/stolen. Date __________________________________
Location _______________________________________________________
Моя карта была у меня во время совершения этой трансакции, и я не передавал ее в третьи руки.
My card was in my possession and I did not give the card to a third party at the time of fraudulent use.
Моя карта еще не была получена мною во время совершения этой трансакции.
My card was never received.
Сумма торгового чека была изменена с _______________ на _______________
The amount of the sales slip was altered from _______________ to _______________
Несмотря на то что я заказал номер в отеле, я отказался от заказа.
Although I made the reservation with the hotel, I cancelled it.
Я участвовал в одной трансакции на сумму _______________ на данном предприятии сервиса/торговли "__"___________ ____ г., однако я не участвовал в другой трансакции (других трансакциях).
I did participate in one transaction for _______________ at the same merchant listed above, however, I did not participate in the other transaction(s).
Я все еще не получил товара (услуги).
I have not received the merchandise (service) up to now.
У меня есть причины полагать, что следующие лица имели доступ к моей карте, знали номер моей карты, ПИН без моего на то разрешения. (Напишите на обороте Заявления имена, адреса, телефоны.)
I have reasons to believe that the following individual(s) had access to my card, knew my account number, knew my PIN without my authorization. See on the back side.
Другое.
Other.
Список трансакций, с которыми я не согласен.
A list of disputable transaction(s).
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Дата трансакции ¦Название Предприятия торговли/ ¦Сумма трансакции ¦
¦ ¦Transaction Date¦сервиса ¦Transaction Amount¦
¦ ¦ ¦Merchant Name ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦2.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦3.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦4.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦5.¦ ¦ ¦ ¦
--+----------------+----------------------------------+-------------------
Лица, возможно, имевшие доступ к моей карте.
Individuals that might had access to my card.
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Ф.И.О. ¦Домашний адрес ¦Телефон ¦
¦ ¦Full Name ¦Home Address ¦Telephone ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦2.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦3.¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------+------------------+
¦4.¦ ¦ ¦ ¦
--+----------------+----------------------------------+-------------------
Имя держателя карты (как напечатано на карте): _________________
Primary cardholder name
Подпись Держателя карты (как на карте): ________________________
Signature of primary cardholder as set on the card
Подпись владельца карточного счета: ____________________________
Signature of card account holder
Дата Заявления: "__"___________ ____ г.
Date of Declaration