Заявление о неудержании налога или удержании налога на доходы иностранной организации, не осуществляющей деятельности в республике беларусь через постоянное представительство, по пониженным ставкам (рус./англ.)

Приложение к Письму ФНС России от 05.03.2013 N ЗН-4-13/3634@

Приложение 1 к Инструкции о порядке представления подтверждения постоянного местонахождения иностранной организации
В инспекцию Министерства по налогам и сборам
Республики Беларусь по
(To the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties
of the Republic of Belarus of)
___________________________________________________________________________
(указывается район, город, район в городе)
(district, city/town, district of city/town)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(CLAIM)
о неудержании налога или удержании налога на доходы
иностранной организации, не осуществляющей деятельности
в Республике Беларусь через постоянное представительство,
по пониженным ставкам
(for exemption or reduction of tax on income of a foreign
organization which does not carry on activity in the Republic
of Belarus through a permanent establishment)

1. Полное  наименование  иностранной  организации  (Full  name of a foreign
organization) _____________________________________________________________
1.1.  Организационно-правовая  форма  иностранной  организации  (общество с
ограниченной  (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.) (Legal
form  of  a  foreign  organization  (limited/unlimited company, partnership
etc.) _____________________________________________________________________
2.   Государство,   в   котором  находится  (зарегистрирована)  иностранная
организация,   адрес,  банковские  реквизиты  (State  in  which  a  foreign
organization    is    situated   (registered),   address,   bank   account)
___________________________________________________________________________
В  соответствии  с  положениями  Соглашения  между  Республикой  Беларусь и
(According  to  the provisions  of the Agreement  between  the  Republic of
Belarus and) ______________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)
от (signed) "__" ____________ ____
при  выплате  в  Республике Беларусь причитающихся сумм дохода (when paying
out amounts due in the Republic of Belarus) _______________________________
(указывается вид дохода  1 )
(state the type of income  1 )
в сумме (in the amount of) ________________________________________________
(указывается сумма дохода  1 )
(state the amount of income  1 )
Деятельность   на   территории   Республики   Беларусь   через   постоянное
представительство  не  осуществляю. (The activity is not carried out the in
the  Republic  of  Belarus  through  the  permanent  establishment.)
Прошу разрешить выплатить мне сумму причитающегося  дохода,  на  которую  я
фактически  имею  право,  без  удержания  налога/со  снижением  его ставки.
(нужное подчеркнуть)
(I  apply  for  permission  to pay me the amount of income due beneficially
owned  by  me without deduction/with reduction of the tax rate.)
(underline what is needed)

_________________          ___________  ___________________________________
(дата и место    Печать   (подпись)           (инициалы, фамилия)
заполнения)     (Stamp) (Signature)                (Name)
(Date and place
of filling in)

Компетентный   орган  подтверждает  (The  competent  authority  certifies):
___________________________________________________________________________
1) Заявитель (The claimant) _______________________________________________
(указывается наименование иностранной
организации) (Full name of a foreign
organization)
действительно   имеет   постоянное   местонахождение  (is  a  resident  of)
___________________________________________________________________________
для  целей  применения Соглашения между Республикой  Беларусь и (within the
meaning  of  the  Agreement  between   the   Republic   of   Belarus   and)
___________________________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения) (State, full name of
the Agreement)
от (signed) "__" ______________ ____
2)  Доход  заявителя,  полученный  им  от источников в Республике Беларусь,
подлежит  налогообложению (частично подлежит налогообложению) в (The income
derived  by  the claimant from sources in the Republic of Belarus is liable
(partly liable) to tax in) ________________________________________________
(название государства) (State)

_________________          ___________  ___________________________________
(дата и место    Печать   (подпись)           (инициалы, фамилия)
заполнения)     (Stamp) (Signature)                (Name)
(Date and place
of filling in)

Отметка налогового органа Республики Беларусь
(Certificate of the Tax Authority of the Republic of Belarus)

Подтверждается,  что  указанное  в настоящем заявлении соответствует нормам
Соглашения  между  Республикой  Беларусь  и  (It is certified that the data
stated  in  this form conforms with the provisions of the Agreement between
the Republic of Belarus and) ______________________________________________
(название государства, полное название
___________________________________________________________________________
Соглашения) (State, full name of the Agreement)
от (signed) "__" _________________ ____

Начальник инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь
(Head  of  the  Inspectorate  of  the  Ministry  of Taxes and Duties of the
Republic of Belarus)
___________________________________________________________________________

_________________
Печать                                                        (подпись)
(Stamp)                                                      (Signature)
"__" ______________ 20__


1 Заполняется при наличии сведений на дату заполнения.
(To be filled if data is available.)



Источник - Письмо ФНС России от 05.03.2013 № ЗН-4-13/3634@